医保,何为医保?

摘要 目前杭州萧山区、余杭区、富阳区与杭州主城区的医保政策已经一致;临安区将逐步推进一体化,目前还未与主城区完全一致。 以下解读的医保报销政策都是特指职工医保这一类,大家别搞混了哈。 1、门诊报销比例 咱们的医保卡里,每年都有一笔钱打进来,进入我们个人当年账户。卡里的余额可以用来在杭州医保定点医院支付门急诊费用,或去医保定点药店买药。 当医保卡内的个人当年账户余额用完之后,杭州医保有一个比较好的政策:...

关键词 杭州医保, 医保, 报销

目前杭州萧山区、余杭区、富阳区与杭州主城区的医保政策已经一致;临安区将逐步推进一体化,目前还未与主城区完全一致。


以下解读的医保报销政策都是特指职工医保这一类,大家别搞混了哈。



1、门诊报销比例


咱们的医保卡里,每年都有一笔钱打进来,进入我们个人当年账户。卡里的余额可以用来在杭州医保定点医院支付门急诊费用,或去医保定点药店买药。


当医保卡内的个人当年账户余额用完之后,杭州医保有一个比较好的政策:一个年度内自负金额累计达到1000元(退休职工300元)后,就又可以享受一定比例的门诊报销了




Tips:

如果跟社区全科医生签约,在签约的社区医院就诊,报销比例提高3%。如果在签约的社区医院首诊,或经签约的社区医院转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊起付线减免300元



2、住院报销比例


若发生住院,有一个住院起付线(根据医院等级300元-800元不等),需要个人自行承担。起付标准以上符合医保的部分,根据医院等级和就诊费用按阶梯比例报销结算。具体如下:


Tips:

- 在一个结算年度内,仅需承担1次住院起付线。如果发生2次及以上的住院,按最高等级医院的起付标准。

举个栗子:某人第一次在二级医院住院一共花了3000元,起付线为500元,第二次再去三级医院住院,起付线为800-500=300元。


- 在一个结算年度内,统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额为36万元。住院最高限额以上部分医疗费,若符合大病保险规定的,由个人和大病保险基金共同承担。



3、发票上的4个“自”分别是什么?


自负:是指符合基本医疗开支范围。你可以理解为:可使用医保卡里的个人当年账户支付的医疗费。


自理:指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目、乙类药品,根据项目和药品不同,需个人自行承担3%-15%左右的费用,个人自行承担的这些费用是无法用医保卡里的个人当年账户支付的。


自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用,如:生活用品费、丙类费等,也无法使用医保卡里的个人当年账户进行支付。


自付:自负、自理与自费的总和。



4、医保个人账户的来源与金额


每年1月初,杭州医保会按以下规则,将对应金额一次性划入在保职工的医保个人账户。


1. 职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费全部划入(个人缴费基数的2%职工医保个人账户。


2. 用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费分年龄段按比例划入职工医保个人账户。


最新的划入计算标准为:


 45周岁以下:

上年度12月的参保基数*(2%+0.5%)*12


 45周岁至退休前:

上年度12月的参保基数*(2%+0.8%)*12


另外,如果参保人的社保基数于上年度进行了年度调整,则在下一年度1月份,杭州医保将进行医保个人账户补差。

举个栗子:杭州一38周岁的参保职工,2016年12月在保基数为3000,2017年12月参保基数4000,则2018年医保卡初始金额为:

4000*2.5%*12+(4000-3000)*2.5%*12=1500元



5、医保个人历年账户的使用规则


医保个人历年账户里的钱现在用途很多了,我们基本可以把它当做存在医保卡里、可以全家用来看病的“一笔专款”。主要用途包括:


1. 在定点医疗机构和定点零售药店发生的应由个人承担的自负、自理和自费的医疗费。


2. 使用除国家扩大免疫规划外的自费预防性免疫疫苗费用。


3. 由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其它项目。


4. 国家和省规定的其他项目。例如家庭共济:可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属(指配偶、子女和父母)。



6、医保中断了该如何补缴?


首次申请按城镇个体劳动者缴费办法参保的人员,应先到社保局办理参保资格审核手续,审核通过后到杭州银行营业网点办理委托代扣代缴职工保险费。


办理参保资格及其审核手续应提供下列材料:


杭州市户口:凭身份证和户口本(或户籍卡)(原件、复印件)、杭州银行借记卡(或凭本人身份证到现场办理杭州银行的借记卡);


持个体工商营业执照的:凭《个体工商户营业执照》原件和复印件、参保人员身份证原件和复印件、杭州银行借记卡;


非杭州市区户籍人员在杭缴费满10年:凭本人身份证原件和复印件、杭州银行借记卡。



以上,差不多就是对杭州职工医保一些比较重要政策的解读。


医保很重要,是国家给我们每个人的福利,人人必备。但仅依赖医保,来抵御未来可能会发生的风险是远远不够的。


商业保险作为个人保障的重要组成部分,必不可少,尤其是家庭经济支柱。


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